Offerte autoverzekering

Gegevens verzekeringsnemer

Uw naam *

Uw adres *

Geboortedatum *

Uw e-mail *

Tel / GSM *

Gegevens te verzekeren voertuig

Merk en type *

Type voertuig *

Vermogen in KW *

Datum 1ste in verkeerstelling *

Gebruik voertuig *

Brandstof *

Status aankoop *

Nummerplaat in bezit? *

Andere gebruikelijke / regelmatige bestuurders

Opsomming bestuurders *

Te verzekeren waarborgen

Te verzekeren waarborgen *

Verplichte BA dekking

Rechtsbijstand

Mini Omnium (brand, diefstal, glasbraak, natuur en dieren

Volledige Omnium (mini omnium + eigen schade)

Persoonlijke ongevallen Bestuurder

Bijstand na pech binnen- en buitenland

Weet het niet: graag advies

Indien Omniumverzekering

Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW) *

Gewenste vrijstelling *

BTW statuut verzekeringsnemer *

Geen BTW plichtige / Particulier

BTW plichtige 50% of meer recuperatie

BTW plichtige minder dan 50% recuperatie

Weet het niet

Antecedenten verzekeringsnemer / bestuurder

Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam *

Aantal ongevallen laatste 5 jaar *

Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar *

Reeds polis opgezegd? *

Ja is door mijzelf opgezegd

Ja, door verzekeraar opgezegd wegens schadegevallen

Ja, door verzekeraar opgezegd wegens niet betaling premie

Neen, polis is nog in voege

Extra in formatie / opmerkingen *

Menu nl

Navigatie

Contact en info

Openingsuren

Uit ons aanbod verzekeringen

Nuttige links