Online schadeaangifte

U kan hier uw schadegeval doorgeven. U hoeft niet alle velden in te vullen. Vergeet niet uw aangifte en/of andere documenten te bezorgen.

Uw contactgegevens

Uw naam *

Telefoon / GSM *

Uw E-mail *

Uw geboortedaum *

Informatie over de schade / ongeval

Datum schade *

Soort schade *

Contractnummer: *

Verzekeringsmaatschappij *

Beschrijving van de schade *

Omstandigheden van het gebeuren *

Aanvullende informatie *

Tegenpartij / derden

Naam tegenpartij *

Adres *

Postcode + gemeente *

Telefoon *

Verzekeringsmaatschappij + polisnummer *

Verbaliserende overheid

Werd een PV opgesteld *

Neen

PV-nummer indien gekend *

Ademtest / bloedproef genomen *

Neen

Ja, negatief resultaat

Ja, positief resultaat

Ja, weet resultaat niet

Indien schade auto

Wie is er volgens u aansprakelijk? *

Naam en adres van uw hersteller *

Waar bevindt zich het voertuig nu? *

Getuigen

Naam + contactgegevens getuigen *

Indien gekwetsten

Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van het letstel *

Upload documenten

Upload document / schadeaangifte / foto\'s *